Rinoplastia Artigo para estudos Completo 2023

Rinoplastia nos Eua, artigo para estudos

A rinoplastia é uma das cirurgias mais populares em todo o mundo. Somente nos Estados Unidos, foram realizadas mais de 200.000 em 2018, tornando-se a terceira cirurgia plástica mais realizada no país. Este procedimento cirúrgico é considerado um dos mais complexos da cirurgia plástica. Esta atividade descreve as estruturas anatômicas e a técnica da rinoplastia fechada e destaca o papel da equipe interprofissional para melhorar os resultados cirúrgicos.

Objetivos.

• Identificar as estruturas anatômicas do nariz.
• Resumir as indicações e contra-indicações da cirurgia de rinoplastia.
• Explicar a técnica cirúrgica da rinoplastia fechada e possíveis complicações.
• Destacar a importância de uma equipe interprofissional para melhorar os resultados cirúrgicos com rinoplastia.

Introdução

A rinoplastia é uma das cirurgias mais populares em todo o mundo. Somente nos Estados Unidos, foram realizadas mais de 200.000 em 2018, tornando-se a terceira cirurgia plástica mais realizada no país.

O procedimento mudou significativamente ao longo dos anos desde o primeiro procedimento estético descrito por John Roe em 1887. [1]  Este longo processo evolutivo não foi apenas técnico, mas também e mais criticamente, filosófico. Em busca de resultados melhores e mais consistentes, o conceito apenas de redução na cirurgia nasal foi progressivamente substituído por uma abordagem mais proporcional, usando uma combinação de redução cuidadosa e enxertia. Tais avanços foram possíveis principalmente pelo melhor entendimento das estruturas anatômicas e pelo trabalho de grandes cirurgiões como Joseph e Sheen. Eles descreveram uma série de técnicas que ainda usamos hoje.

Apesar desta mudança de paradigma, a rinoplastia continua a ser atualmente um dos procedimentos cirúrgicos mais complexos da Cirurgia Plástica. Como marco central da face, as proporções e a simetria nasal estão diretamente ligadas à beleza facial. [2]  Dificuldades técnicas, a ampla gama de diferentes técnicas descritas e a luta para alcançar resultados consistentes podem ser desafiadoras mesmo para cirurgiões muito experientes.

As variações anatômicas das estruturas internas e as diferentes espessuras dos envelopes de tecidos moles contribuem para a dificuldade de fazer “o mesmo nariz em todos os pacientes”. Além disso, não existe um “nariz ideal”, pois uma configuração nasal que pode se adequar ao rosto de um paciente pode ser muito diferente para outro.

A rinoplastia não é um procedimento exclusivamente cosmético. A cirurgia também visa manter a função nasal ou melhorá-la caso o paciente apresente fluxo aéreo reduzido devido a um processo obstrutivo. Isso aumenta a complexidade da operação, pois as estruturas nasais internas precisam ser modificadas para corrigir problemas funcionais.

Todos esses fatores combinados podem explicar por que a rinoplastia também é uma cirurgia tão gratificante, que pode proporcionar resultados altamente favoráveis.

A seleção correta dos pacientes cirúrgicos, juntamente com a análise e planejamento pré-operatório cuidadosos, são etapas críticas para melhorar os resultados da rinoplastia e também prevenir procedimentos secundários.

Neste capítulo, revisaremos muitos aspectos relevantes da cirurgia estética do nariz, com foco na rinoplastia fechada, para que o leitor tenha uma compreensão geral do assunto e desenvolva uma abordagem lógica e perspicaz.

Anatomia e Fisiologia

Um profundo conhecimento da anatomia nasal é a base de uma boa rinoplastia. Uma ligeira alteração em uma estrutura nasal pode ter impacto nas demais e modificar drasticamente a configuração facial.

O nariz externo consiste em uma estrutura óssea e cartilaginosa, coberta por músculos, tecidos moles e pele.

• Ossos Nasais e Cartilagens: O terço superior do nariz é definido pelos ossos nasais pareados e pelo processo frontal da maxila, que constituem a pirâmide óssea. Os ossos nasais estão em íntima relação com a placa perpendicular do osso etmóide. O terço médio é formado pelas cartilagens laterais superiores, que se fixam cranialmente aos ossos nasais. Os ossos nasais se sobrepõem às cartilagens laterais superiores em 4 a 5 mm, constituindo a “área Keystone”. Esse marco anatômico é importante para a estética do contorno dorsal e deve ser tratado com cuidado durante a cirurgia. As cartilagens laterais superiores também se ligam ao septo dorsalmente, formando um ângulo de aproximadamente 10 a 15 graus. Essa zona estreita de resistência do ar é chamada de válvula nasal interna e tem importância clínica. Durante as manobras cirúrgicas, é importante manter este ângulo para garantir um fluxo de ar patente. As cartilagens laterais inferiores definem o terço inferior com suas cruras medial, média e lateral. A configuração anatômica dessas cartilagens determinará a forma e o tamanho da área da ponta nasal. Eles também estabelecem a estrutura para as válvulas nasais externas.

• Músculos : Os principais músculos miméticos do nariz são o nasal, o levantador do lábio e o aleque nasi e o depressor do septo. Esses músculos são envolvidos e interconectados por uma fáscia fibrosa denominada sistema musculoaponeurótico superficial nasal (SMAS). A importância dos músculos nasais às vezes pode ser subestimada, mas eles são importantes para manter as vias aéreas patentes. Uma prova disso são os pacientes com paralisia facial, onde pode ser observado um colapso da válvula nasal externa.

• Envelope de pele e tecidos moles (SSTE) : Quando dividido em terços superior, medial e inferior do nariz, o tecido que cobre a zona do Rinion é o mais fino, seguido pelo terço superior e inferior, que é o mais espesso. Com base em múltiplas características como sexo, idade, etnia e outras, o SSTE pode ser mais fino ou mais espesso. Isso desempenha um papel significativo no planejamento cirúrgico. Quando se trata de pacientes com SSTE muito finos, pequenas alterações na cartilagem nasal e nas estruturas ósseas terão um impacto significativo na forma, e pequenas irregularidades dos enxertos utilizados podem ser muito perceptíveis. Ao contrário, em pacientes com SSTE muito espesso, muitas vezes é necessária uma abordagem mais agressiva para que as alterações sejam perceptíveis, e pequenas irregularidades não terão tanto impacto na estética do nariz após a cirurgia.

O nariz interno é constituído pelo septo e pelos cornetos, todos recobertos por mucosa.

• Septo : O septo nasal é uma estrutura rígida, de forma quadrangular, coberta por mucosa que se localiza na linha média da cavidade nasal. Separa as duas narinas e constitui o principal suporte do nariz. Na junção entre os septos dorsal e caudal encontra-se o ângulo septal anterior, que ajuda a determinar a projeção nasal. Também ajuda a definir outras partes da anatomia nasal, como as áreas dorsal e columelar. Através da válvula nasal interna, tem um papel muito importante na manutenção de uma via aérea pérvia. O septo é composto por componentes cartilaginosos e ósseos, sendo estes últimos a crista maxilar, o vômer e a lâmina perpendicular do osso etmóide. A porção cartilaginosa espessa é extensa e é uma das principais fontes de retirada de cartilagem em cirurgia nasal.

• Turbinados : Os turbinados são protuberâncias ósseas cobertas por mucosa. Essas estruturas formam caminhos por onde o ar flui e é aquecido e umidificado. Eles também ajudam na remoção de partículas do ar inspirado e também auxiliam na regulação do fluxo de ar contraindo e expandindo. Eles são divididos em cornetos superiores, médios e inferiores. A maior parte do fluxo de ar passa pelos cornetos médio e inferior. Algumas causas, como rinite ou desvio de septo, podem induzir hipertrofia dos cornetos, o que pode obstruir o canal aéreo em graus variáveis. Se for encontrada uma obstrução, ela deve ser abordada durante a cirurgia para melhorar a função nasal.

Fornecimento de sangue : O nariz tem uma rica rede vascular. Isso permite um descolamento amplo sem comprometer a irrigação dos tecidos.

As principais artérias nasais são a supratroclear e a facial (ramos da carótida interna e externa, respectivamente). Ambas as artérias, juntamente com ramos das artérias columelares ascendentes, irão se anastomosar amplamente, formando uma rede.

O sangue para o septo nasal é fornecido pelas artérias etmoidais anterior e posterior, originárias do ramo oftálmico, da artéria esfenopalatina (ramo da carótida externa) e do ramo septal da artéria labial superior. Todos esses ramos acabam se anastomosando em uma rede conhecida como Plexo de Kiesselbach, que é o local mais comum de hemorragias nasais.

A drenagem venosa é principalmente através de vasos que se anastomosam com a veia facial.

Indicações

A rinoplastia pode ser realizada por questões funcionais, estéticas ou ambas. É importante ressaltar que os pacientes que inicialmente buscam apenas a melhora funcional, muitas vezes reclamam da estética do nariz durante a entrevista e, no pós-operatório, dão mais importância aos resultados estéticos do que à capacidade de respirar adequadamente. [3]  Esta é uma das razões pelas quais entrevistar o paciente de rinoplastia desempenha um papel tão importante.

Embora muito tenha sido escrito sobre a dificuldade de encontrar o candidato ideal para a cirurgia, não há uma maneira comprovada de detectar com precisão os pacientes de alto risco que provavelmente ficarão infelizes, independentemente do resultado. Em consequência, o cirurgião deve avaliar outros aspectos não visíveis dos pacientes e usar seu instinto para tentar determinar se a cirurgia será benéfica ou não.

Nas primeiras consultas, a interrogação é fundamental para saber se as expectativas do paciente são atingíveis, pois a satisfação do paciente no pós-operatório é determinante para o sucesso da cirurgia. [4] . Ao fazer perguntas abertas sobre a vida do paciente e seu contexto (composição familiar, relações sociais, etc.), o médico pode ouvir e também interpretar características não verbais que podem ser úteis para retratar a imagem global do indivíduo.

A sigla SIMON (single, imature, male, over-expectant, narcissistic) é comumente usada para descrever pacientes que devem ser considerados como inadequados para cirurgia, e SYLVIA (seguro, jovem, escuta, verbal, inteligente, atraente) tem sido usado para descrever o candidato ideal.

Após uma análise global, é importante discutir as características específicas que eles não gostam no nariz (corcunda dorsal, desvio nasal, problemas na ponta, etc.) e explicar passo a passo o que pode ser melhorado e como. Isso pode ser feito empregando simulação de computador. Esta é uma ferramenta útil que ajuda a identificar pacientes com expectativas irrealistas usando imagens reais da pessoa e simulando um resultado cirúrgico aproximado. [5]  Começou a ganhar popularidade entre os cirurgiões nos últimos anos e, em pesquisa realizada em 2017, 63% deles relataram usá-lo em consultas de rinoplastia. [6]  Estão disponíveis ferramentas de simulação 2D e 3D.

A análise funcional inclui rinoscopia anterior para procurar causas comuns de obstrução como hipertrofia de cornetos e desvios septais. Em pacientes com obstrução das vias aéreas sem causa visível, uma endoscopia nasal pode ser útil para diagnosticar outras causas de obstrução, como pólipos. As válvulas nasais podem ser estudadas por meio da manobra de Cottle, que consiste em puxar suavemente a bochecha lateralmente usando dois dedos para abrir a válvula ipsilateral. Se o fluxo de ar melhorar, pode haver um colapso da válvula que está prejudicando a função nasal.

Problemas respiratórios no passado, histórico de sinusite, apneia obstrutiva do sono, internações hospitalares anteriores, uso de medicamentos ou cocaína e histórico de doença mental também devem ser registrados.

As fotos pré-operatórias devem ser tiradas para análise e planejamento prévio e para fins médico-legais. Frontal, ambos os perfis e uma visão basal são os requisitos mínimos. Elas devem ser tiradas usando um fundo escuro com boas configurações de iluminação.

O consentimento informado, como em todo procedimento cirúrgico, deve ser discutido de forma séria com o paciente para que ele compreenda plenamente cada etapa da operação com seus riscos e benefícios, alternativas e possíveis resultados.

Em termos de idade, essa cirurgia geralmente é realizada quando as estruturas nasais se desenvolveram completamente e a forma nasal não continuará a mudar muito. Isso é aproximadamente 15 anos para mulheres e 17 anos para homens.

Contra-indicações

As contraindicações comuns para a rinoplastia incluem pacientes com estado mental instável no momento da consulta ou cirurgia, pacientes com transtorno dismórfico corporal (TDC) ou expectativas irrealistas, apneia obstrutiva do sono, usuários ativos de cocaína e pacientes com comorbidades que contraindicam procedimentos cirúrgicos.

• Transtorno Dismórfico Corporal (BDD) : Este transtorno psiquiátrico é caracterizado pela preocupação excessiva com um defeito imaginário ou quase imperceptível na aparência. [7]  Isso faz com que os pacientes tenham dificuldades de socialização, má qualidade de vida e sejam mais propensos à depressão e tenham taxas mais altas de suicídio. [8]  É muito importante que os cirurgiões reconheçam precocemente esse tipo de paciente, pois os sintomas podem piorar no pós-operatório se não forem diagnosticados e o paciente não ficará satisfeito com os resultados. Até o momento, não existe um questionário validado para diagnosticar adequadamente esses pacientes. Se houver suspeita clínica, o encaminhamento para avaliação psiquiátrica é imperativo.

• Apneia Obstrutiva do Sono : Esta doença de alta prevalência é caracterizada por episódios repetidos de obstruções das vias aéreas durante o sono. Pacientes com essa condição têm maior risco de complicações perioperatórias. O diagnóstico pode ser suspeitado pelos sintomas do paciente, embora possa ser assintomático. Questionários de triagem podem ser usados, mas com precisão limitada. O padrão ouro para o diagnóstico é a polissonografia. Embora não seja uma contraindicação absoluta, os pacientes com essa doença devem ser alertados sobre os riscos, e medidas pré-operatórias como o uso de um dispositivo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) podem ser implementadas para reduzir as taxas de complicações.

• Abuso de cocaína : Os pacientes que abusam de cocaína constituem um grupo especial de pacientes. A cocaína inalada induz intensa vasoconstrição e inflamação crônica da mucosa devido a numerosos aditivos contaminantes. [9]  Os achados da rinoscopia podem variar de inflamação leve a perfurações septais graves. Esses pacientes também são mais propensos a ter complicações pós-operatórias, como colapso septal ou cicatrização prejudicada da mucosa septal, e devem ser aconselhados a não fazer cirurgia nasal.

• Tabagismo : Embora pareça que fumar tabaco não afeta os resultados da septoplastia, os pacientes devem ser encorajados a parar antes do procedimento devido a outros efeitos nocivos. [10]

• Distúrbios hemorrágicos : A coagulação prejudicada pode causar complicações pós-operatórias. Os pacientes devem ser questionados sobre história de hematomas ou sangramento excessivos, consumo de drogas, suplementos ou vitaminas que alteram a cascata de coagulação ou história de eventos trombóticos no passado. Qualquer droga, vitamina ou suplemento que prejudique a coagulação pode ter que ser suspenso no pré-operatório.

Como regra geral, os pacientes que já fizeram rinoplastia anterior e estão insatisfeitos com os resultados devem esperar pelo menos um ano antes que qualquer avaliação sobre o resultado definitivo ou procedimento secundário possa ser realizado.

Técnica

Anestesia : A rinoplastia fechada pode ser realizada tanto com anestesia geral quanto com anestesia local e sedação, ambas com resultados semelhantes em mãos experientes. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com leve Trendelenburg reverso, para minimizar o sangramento.

Seja com anestesia geral ou sedação, a anestesia infiltrativa é o primeiro passo do procedimento, e deve ser feita de forma muito meticulosa para produzir não só dormência na região nasal, mas também um campo operatório exangue. Antes da injeção, um vasoconstritor local como a oximetazolina pode ser aplicado na mucosa nasal.

Para a solução anestésica, prefere-se lidocaína a 1% com epinefrina na diluição de 1:100.000. Cerca de 5 ml a 10 ml da solução devem ser suficientes para infiltrar a área nasal e a mucosa septal, se necessário.

A infiltração pode começar na raiz nasal e descer para as paredes nasais laterais, região columelar e arco maxilar, a fim de constringir os principais vasos e nervos sem muita distorção do nariz. A infiltração da mucosa pode ser realizada nas áreas de incisão. Se a reconstrução septal ou a retirada de cartilagem for planejada, a infiltração na mucosa septal ajuda a prevenir o sangramento ao elevar os retalhos e produz dissecção hidráulica.

Posteriormente à infiltração, as vibrissas nasais são raspadas e uma solução de iodopovidona é aplicada na mucosa nasal, toda a face é então preparada e coberta. Se a colheita da cartilagem da orelha for planejada, as orelhas devem ser incluídas no campo cirúrgico.

Incisões e exposição : Um afastador é colocado segurando a borda alar superiormente e uma leve pressão é realizada para everter a mucosa e visualizar o sulco intercartilaginoso. Dependendo do planejamento cirúrgico, a abordagem da região da ponta pode ser feita via entrega ou não entrega das cartilagens laterais inferiores. A abordagem sem entrega pode ser feita por meio de uma incisão transcartilaginosa (incisão na cartilagem lateral inferior) ou intercartilaginosa (na junção das cartilagens laterais superior e inferior), conectada a uma incisão de transfixação que passa pelo septo membranoso.

A incisão transcartilaginosa geralmente é realizada no contexto de um paciente com ponta bulbosa ou boxy, e o corte cefálico das cartilagens laterais inferiores é planejado. Após a incisão, com o auxílio de um gancho, é realizada a eversão da mucosa nasal, e o excesso de cartilagem é descolado com tesoura. Deve-se manter uma faixa de aro de pelo menos 5 mm para evitar uma ponta presa ou um colapso da válvula externa.

A técnica de entrega é usada quando modificações de ponta mais complexas são planejadas. Ele permite uma melhor visualização como uma abordagem aberta forneceria. É realizada fazendo uma incisão marginal da cruz lateral à crura medial e uma incisão intercartilaginosa bilateralmente, que se conectam na linha média e podem continuar para uma incisão de hemitransfixação. O tecido mole entre a incisão marginal e a intercartilaginosa é dissecado para que as cartilagens laterais inferiores possam ser “extraídas” das incisões para modificá-las. Essas modificações podem incluir recorte da porção cefálica das cartilagens laterais superiores, suturas inter ou intradomais, enxertos de ponta e enfraquecimento controlado das cartilagens. Após esta etapa, usando um elevador de periósteo,

Tratamento do Dorso : Se houver giba dorsal, deve-se fazer uma avaliação objetiva para diferenciar se há giba cartilaginosa, óssea ou combinada. Esses pacientes geralmente requerem técnicas de redução dorsal. Em outros pacientes, há necessidade de aumento do dorso ao invés de redução.

A redução do dorso ósseo pode ser feita com grosa, osteótomo ou aparelho ultrassônico, conforme a preferência do cirurgião. Ao terminar, o dorso deve parecer liso e reto, ou pode haver assimetrias posteriormente.

O dorso cartilaginoso pode ser recortado com tesoura ou bisturi, destacando ou não as cartilagens laterais superiores do septo. O cirurgião deve ser extremamente cuidadoso nesta etapa para evitar a ressecção excessiva e o possível colapso da abóbada média. O recorte de tiras finas de cartilagem e a reavaliação após cada recorte é a recomendação do autor para prevenir essas complicações.

O aumento do Dorso geralmente é realizado para fortalecer esta área e melhorar as imperfeições do contorno. É especialmente importante no contexto de uma rinoplastia secundária com perda de sustentação dorsal e outras deficiências estruturais produzidas por etiologias congênitas ou traumáticas. Existem muitas técnicas descritas, sendo a mais popular o uso de tecido homólogo ou autólogo como osso ou cartilagem. Os implantes sintéticos também são uma opção e podem ser feitos de diferentes materiais, como silicone e Gore-Tex. O uso desses implantes é controverso quando o tecido autólogo está disponível, pois há relatos de extrusão do implante, perda de pele e infecção. [11]

Osteotomias Laterais : Se o paciente tiver uma abóbada óssea larga ou se o cirurgião precisar corrigir a deformidade em teto aberto criada por manobras cirúrgicas ou um nariz desviado, osteotomias laterais unilaterais ou bilaterais são necessárias para manter as linhas dorsais estéticas. As osteotomias podem ser internas através da mucosa nasal ou externas por incisão na pele e inserção de um osteótomo fino por fora. Alguns autores favorecem a abordagem externa porque minimiza o edema e a hemorragia e permite um padrão de fratura mais controlado. [12]

Dependendo do nível da osteotomia, elas podem ser classificadas como de baixo para alto, baixo para baixo ou duplo nível. As osteotomias laterais são realizadas geralmente na junção entre o processo frontal da maxila e o osso nasal, onde o osso é mais fino. Uma vez concluído o padrão de osteotomia, uma leve pressão é aplicada para realizar uma fratura em galho verde e reposicionar os ossos nasais. As contraindicações relativas para osteotomias laterais são principalmente pacientes com ossos nasais muito finos ou curtos.

Septoplastia: A favor da correção de um desvio septal ou se for necessária a retirada de cartilagem, a septoplastia pode ser realizada. A técnica envolve a elevação de retalhos mucopericondriais bilaterais para expor o septo. Uma vez identificado o ângulo septal anterior, é realizada uma incisão na cartilagem para revelar o plano subpericondrial, que não deve ser difícil de reconhecer devido à sua cor branco-azulada. Uma vez no plano, um elevador de Cottle é usado para separar os retalhos mucopericondriais da cartilagem septal. A cartilagem pode ser colhida usando um bisturi e uma faca giratória Ballenger. Deve-se ter cuidado para deixar pelo menos um segmento de 1 cm do suporte da cartilagem septal dorsal e caudal (strut L) para evitar o colapso septal. Dependendo do tipo de desvio de septo encontrado,

Se houver comprometimento da válvula nasal interna, podem ser necessários enxertos expansores. Esses enxertos, descritos por Sheen, [13] são usados ??para aumentar o ângulo da válvula criando mais espaço entre o septo e as cartilagens laterais superiores. Eles também melhoram as linhas dorsais estéticas, como observado em pacientes com colapso da abóbada média. Quando os enxertos spreader são planejados, o desenho prévio de um “túnel” septal pode ser feito com um elevador de Cottle, deixando o septo não dissecado abaixo e acima para tentar manter os enxertos no lugar. Esta deve ser uma manobra precisa, pois o enxerto deve ser colocado no lugar certo. Uma colocação alta pode produzir irregularidades de contorno, e uma colocação baixa pode não abrir o ângulo tanto quanto necessário para melhorar a função nasal. Terminada a septoplastia, podem ser realizadas suturas em colchoeiro para fechar o espaço morto.

Modificações da ponta : A abordagem da ponta nasal requer planejamento e execução cuidadosos. A projeção, definição, simetria e morfologia da ponta podem ser alteradas e podem ser corrigidas pelo uso de diferentes técnicas. O tratamento da área da ponta evoluiu ao longo do tempo de uma estratégia destrutiva e às vezes irreversível para uma estratégia menos agressiva, usando procedimentos de modelagem de cartilagem e melhor colocação de enxertos. [14]

• Projeção da Ponta : Refere-se à distância que o nariz se projeta da face. Uma ponta pode ser superprojetada ou subprojetada. As técnicas para diminuir a projeção geralmente envolvem o encurtamento do comprimento das cruras laterais e/ou mediais. Isso é feito regularmente por sobreposição de cartilagem. Algumas dessas técnicas também podem modificar a rotação da ponta. Os métodos descritos para projeção de pontas crescentes são muitas, e a que se deve usar depende principalmente da quantidade de projeção necessária. A colocação de um suporte columelar aumentará ligeiramente a projeção, realçando as cruras mediais. Envolve a dissecção de uma bolsa entre as cruras mediais e a colocação de um pedaço retangular de cartilagem feito de cartilagem septal, que é mantido no lugar por meio de suturas. O uso de um enxerto de extensão septal é uma forma poderosa de aumentar a projeção da ponta e também pode ter um enorme impacto na rotação. É realizada fixando um enxerto de cartilagem ao septo dorsal ou caudal, estendendo-se entre as cartilagens laterais inferiores. A porção distal do enxerto aumenta a área da supraponta e pode ser fixada no ângulo desejado. Idealmente, o enxerto deve ser feito de cartilagem septal. Se indisponível, outras opções como cartilagem de orelha ou costela devem ser consideradas. Quando comparado ao strut columelar, o enxerto de extensão septal tem se mostrado mais favorável na manutenção da projeção da ponta.[15]  Enxertos de ponta também podem ser usados ??para aumentar a projeção. Muitos tipos de enxertos para a área da ponta foram descritos com diferentes formas e posicionamentos, mas sua aplicação deve ser reservada para quando as técnicas anteriores não surtirem o efeito desejado, pois os enxertos podem produzir assimetrias ou angulações, principalmente em pacientes com pele fina. Nesses pacientes, pode-se utilizar cartilagem fragmentada ou triturada para “amolecer” o enxerto.

• Rotação da ponta:A posição da ponta nasal é um fator estético importante para os pacientes. Durante as consultas de rinoplastia, muitos ficam insatisfeitos com o ângulo nasolabial e desejam modificá-lo. Existem muitos métodos para alcançar a rotação cefálica da ponta, e a técnica a ser usada depende da quantidade de rotação necessária. Uma quantidade excessiva de rotação resultará em uma exibição exagerada das narinas, enquanto uma rotação insuficiente produzirá uma ponta caída. Compreender a anatomia e a dinâmica da cirurgia nasal é fundamental para entender porque algumas manobras influenciam na rotação da ponta. A guarnição cefálica das cartilagens laterais inferiores é um exemplo. Ao ressecar a cartilagem, cria-se espaço entre as cartilagens laterais inferior e superior, facilitando a rotação passiva da ponta. O corte septal caudal é outra tática que pode ser usada para a rotação da ponta. Ao alterar a posição do ASA, o ângulo nasolabial mudará por causa de suas relações com outras estruturas definidoras da ponta. Isso deve ser feito com cuidado, pois também pode reduzir a projeção da ponta. A técnica de língua no sulco foi descrita em 1999 por Kridel.[16]  O procedimento baseia-se no estabelecimento de uma forte conexão entre as cruras mediais e o septo. Isto é conseguido pelo uso de suturas múltiplas. O cirurgião pode avaliar imediatamente as alterações apertando ou afrouxando as suturas. É um método confiável, de fácil execução e reversível. Isso e o fato de preservar a integridade das estruturas nasais a tornam uma técnica muito sedutora. Também pode ser usado na correção de um show columelar e para controlar a projeção da ponta.

• Sutura Transdomal : Variações nos ângulos da cúpula nasal e sua convexidade podem produzir diferentes formas de ponta e deformidades. Pontas bulbosas e quadradas são exemplos disso. As suturas transdomais são usadas para estreitar esses ângulos, aproximando os segmentos domal e lobular enquanto puxam as cruras laterais medialmente. Isso projeta a ponta nasal enquanto a estreita.A técnica consiste na colocação de uma sutura em colchoeiro horizontal, que é amarrada medialmente, entre as cúpulas, apertando-a gradativamente até obter o efeito desejado. Deve-se tomar cuidado para colocar as suturas superficiais ao revestimento vestibular.

• Sutura Interdomal : Esta é uma sutura simples que é colocada entre as cúpulas das crura média de cada cartilagem lateral inferior. É usado para diminuir a largura da ponta, realçar a região da infraponta e aumentar a projeção. Assim como na técnica anterior, é aconselhável o aperto gradual da sutura para obter os resultados esperados. Muito aperto pode resultar em uma ponta comprimida. Essa manobra foi realizada classicamente por meio da entrega das cartilagens laterais inferiores. Em 2016, Harel descreveu uma técnica de sutura interdomal por meio de uma abordagem sem entrega. [17] Essa técnica utiliza um PDS 4/0 com agulha reta para realizar uma sutura de forma que o nó final fique enterrado no espaço interdomal. Este método é a preferência do autor por sua simplicidade, versatilidade e rapidez, já que não há necessidade de entrega.

Turbinectomia : A hipertrofia dos cornetos inferiores é um achado comum que pode produzir quantidades variáveis ??de obstrução das vias aéreas. Seu tratamento dependerá da extensão da obstrução. Os métodos convencionais incluem a turbinectomia submucosa, a turbinoplastia, a radiofrequência e o laser. Se problemas valvares e/ou desvios septais foram resolvidos, a fratura externa do corneto isoladamente pode ser satisfatória para fornecer um tamanho adequado das vias aéreas.

Fechamento e curativo : Após o fechamento das incisões da mucosa com suturas reabsorvíveis, as talas Silastic são colocadas e suturadas em cada lado do septo para fornecer suporte septal e melhorar a cicatrização da mucosa. [18]  Várias tiras de fita de papel são distribuídas sobre o dorso e lançadas sobre ele, que são removidas 7 dias após a cirurgia.

Complicações

Como afirmado anteriormente, a rinoplastia é um dos procedimentos cirúrgicos mais desafiadores, e uma das principais razões para isso é sua previsibilidade limitada. Um bom resultado imediato no pós-operatório pode não sê-lo um ano depois. Isso pode ser atribuído principalmente às muitas variáveis ??envolvidas no processo de cicatrização. As reações individuais dos diferentes tecidos nasais nem sempre são antecipadas e, portanto, podem ocorrer resultados desfavoráveis.

Embora o risco de complicações maiores seja baixo, [19] as complicações  funcionais e, principalmente, estéticas podem causar problemas sociais e psicológicos e podem resultar em problemas legais para o cirurgião.

As complicações cirúrgicas podem ser definidas como hemorrágicas, infecciosas, traumáticas, funcionais e estéticas. [20]

Complicações Hemorrágicas

• Epistaxe : Sangramentos pós-operatórios são uma complicação comum na rinoplastia. Eles tendem a ser leves e geralmente se resolvem com elevação da cabeça, descongestionantes nasais e compressão. Se o sangramento continuar, um tamponamento anterior deve ser feito e o paciente reavaliado. Se o sangramento persistir apesar do tamponamento anterior, deve-se suspeitar de sangramento posterior, sendo necessário um tampão posterior. Embora sangramentos graves sejam raros, às vezes pode ser necessária uma abordagem endoscópica ou embolização angiográfica.
• Hematoma Septal : Representa uma complicação precoce que pode levar a lesões graves se não for tratada prontamente. O hematoma septal aparece como uma massa dolorosa pós-operatória na área septal. Geralmente é doloroso, e o paciente também pode apresentar febre, anosmia e obstrução do fluxo aéreo. Se houver suspeita, os hematomas septais devem ser drenados precocemente para evitar infecção e perda da cartilagem septal. Após a drenagem, deve-se colocar tamponamento anterior, e o paciente reavaliado em 24 horas. Se houver suspeita de abscesso septal, a antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente.

O uso de antifibrinolíticos em cirurgia plástica tem sido investigado nos últimos anos para diminuir as complicações hemorrágicas. O fármaco número um dessa família é o ácido tranexâmico (TXA) e pode ser administrado por via intravenosa na concentração de 10 mg/kg antes da indução anestésica. Estudos demonstraram que o TXA diminui a taxa de sangramento intraoperatório, o edema palpebral e a equimose periorbitária. [21]

Complicações infecciosas : As infecções após a rinoplastia podem variar de celulite leve a processos infecciosos sistêmicos graves. A celulite pode ser observada após a rinoplastia como uma complicação precoce. Geralmente apresenta resposta favorável às cefalosporinas, mas é necessária observação atenta para evitar a progressão. Os abscessos septais podem ser uma complicação de um hematoma não tratado, sendo a drenagem cirúrgica seguida de antibióticos o tratamento de escolha. Podem aparecer na região septal, ponta ou dorso. Processos infecciosos graves são muito raros. Ocorrem em menos de 1% dos casos. [22]  A readmissão precoce, o tratamento com antibióticos intravenosos e o desbridamento imediato dos tecidos são importantes para prevenir complicações como necrose tecidual ou síndrome do choque tóxico. [23] Existem muitos estudos sobre o uso de antibióticos durante e após a cirurgia, mas ainda não há consenso sobre isso. Há evidências de que os antibióticos profiláticos desempenham um papel benéfico na prevenção de infecções pós-operatórias. [24]  Em relação ao uso de antibióticos posteriormente à intervenção cirúrgica, a OMS não recomenda seu uso por mais de 24 horas após a cirurgia devido ao baixo risco de infecção. [25]

Complicações traumáticas : incluem deformidades septais ou colapso devido a lesão do suporte em L, lesões intracranianas e lesão do sistema lacrimal. No caso de uma lesão septal despercebida, as deformidades geralmente são vistas como uma complicação tardia, pois o envelope de tecido mole se contrai sobre a estrutura nasal. Muitas vezes, requerem procedimentos secundários para corrigi-los. Se uma lesão septal for notada durante a cirurgia, ela deve ser reparada antes do fechamento.

A lesão intracraniana é uma complicação rara e pode produzir um vazamento de líquido cefalorraquidiano, que se manifesta como rinorréia e dores de cabeça. Essa complicação requer internação hospitalar e avaliação neurocirúrgica.

Lesão dos ductos lacrimais:  pode produzir epífora que pode apresentar sangramento. Pode ser causada por osteotomias laterais, e seu tratamento às vezes requer intubação ductal. É importante saber que a epífora pode estar presente nas primeiras semanas após o procedimento devido ao edema que comprime os ductos lacrimais, que geralmente se resolve espontaneamente.

Complicações Funcionais :

• Perfuração Septal : Definidas como defeitos de continuidade, podem ser produzidas por rasgos na manipulação de retalhos mucopericondriais ou por um hematoma septal despercebido. A importância de prevenir rasgos ou repará-los, se encontrados, é importante para sua prevenção. Uma vez que a perfuração ocorre no pós-operatório, pode variar desde uma pequena perfuração produzindo assobios durante a respiração até grandes perfurações, causando epistaxe e rinite devido ao fluxo aéreo turbulento. Se os sintomas forem leves devido a uma pequena perfuração, o tratamento pode não ser necessário. Perfurações maiores exigirão tratamentos cirúrgicos com retalhos, com alto índice de recorrência.

• Aderências nasais : A presença de sinéquias pode ocorrer entre superfícies mucosas desgastadas. Eles podem ser evitados com o uso de uma tala Silastic durante a septoplastia. Se encontrados no pós-operatório, eles devem ser divididos cirurgicamente.

• Rinite : geralmente é uma complicação temporária, especialmente quando uma via aérea obstruída foi melhorada. Pode produzir secreção nasal, secura e problemas respiratórios. Geralmente é tratado com agentes tópicos. Se a rinorréia persistir após algumas semanas, deve-se suspeitar de vazamento de líquido cefalorraquidiano.

Complicações Estéticas:Geralmente aparecem como complicações tardias e podem se desenvolver em diferentes regiões nasais. Na área da ponta, às vezes são encontradas assimetrias e deformidades da ponta devido ao enxerto. Isso depende de muitos aspectos, como a espessura da pele, o número de enxertos utilizados e as formas de fixação. A sua resolução deve ser adiada pelo menos um ano após a primeira cirurgia. Na área dorsal, a ressecção insuficiente ou excessiva da cartilagem septal pode se manifestar como uma protuberância residual, um colapso da abóbada média ou uma deformidade em bico de pena. Este último é caracterizado por uma formação convexa sobre a região da supraponta, que origina a ptose da ponta. Pode ser produzida, paradoxalmente, por ressecção excessiva do dorso cartilaginoso. Isso produz a formação de tecido cicatricial na área do espaço morto.[26]  com resultados aceitáveis ??na maioria dos casos. Se não for tratada com sucesso, a correção cirúrgica deve ser realizada. Se o tecido cicatricial não for gerado na área do espaço morto, o envelope de tecido mole pode continuar se contraindo, colapsando gradualmente a abóbada nasal, uma condição conhecida como deformidade do nariz em sela. Os achados usuais são abóbada média deprimida, projeção da ponta e sobrerrotação, retração columelar e alargamento da base alar. Também pode produzir problemas respiratórios. [27]  Seu tratamento geralmente requer enxerto para restaurar a integridade septal e fornecer suporte dorsal. Isso pode ser feito na maioria dos casos pelo uso de material autólogo. Em alguns casos, serão necessários enxertos de costela.

Significado clínico

Seja para melhorar o aspecto nasal ou para corrigir problemas funcionais, a rinoplastia pode proporcionar excelentes resultados em mãos experientes.

O bom entendimento da função, forma e anatomia nasal e a utilização de uma técnica cirúrgica que respeite as estruturas críticas são características vitais que o cirurgião de rinoplastia deve possuir.

Como mencionado anteriormente, um passo importante é uma seleção criteriosa dos candidatos cirúrgicos para alcançar altos índices de satisfação do paciente. Também é necessário que o paciente cumpra as indicações pós-operatórias com responsabilidade e comunique-se precocemente com a equipe cirúrgica caso surjam sinais ou sintomas de alarme.

A satisfação com os resultados da rinoplastia pode melhorar a qualidade de vida do paciente, medida por uma melhora na escala ROE e outras escalas após o procedimento cirúrgico, conforme demonstrado por diversos autores ao longo dos anos.

Melhorando os resultados da equipe de saúde

As diversas variáveis ??que interagem na dificuldade do procedimento de rinoplastia já foram comentadas anteriormente. Além de atingir objetivos estéticos, o cirurgião deve manter uma via aérea permeável ou melhorá-la em caso de comprometimento.

A satisfação da equipe cirúrgica com os resultados pós-operatórios, embora importante, não é determinante para o sucesso da cirurgia como a satisfação do paciente. Entre as ferramentas para medir a satisfação do paciente e os resultados cirúrgicos, a Rhinoplasty Outcome Evaluation (ROE), idealizada por Alsarraf et al., é uma das mais utilizadas. Esse questionário validado é composto por seis questões que avaliam variáveis ??sociais, emocionais e psicológicas. Embora o ROE se concentre mais nos aspectos estéticos, [28]  atender a essas expectativas parece ser mais importante do que as funcionais para alcançar a satisfação do paciente.

Uma equipe de cuidados interprofissionais é sempre necessária para cada procedimento cirúrgico, a fim de obter os melhores resultados. Nas visitas pré-operatórias, é importante rastrear candidatos inadequados para cirurgia. Conforme discutido anteriormente, pacientes com dismorfofobia ou expectativas irreais são indivíduos de alto risco que provavelmente não ficarão satisfeitos com os resultados pós-operatórios. Uma avaliação psiquiátrica pode ser benéfica nesta fase para determinar o tratamento adequado.

Em pacientes que apresentam condições médicas prévias, as consultas pré-operatórias com especialistas nessas doenças são aconselhadas para discutir a suspensão de alguns medicamentos antes do procedimento e reforçar os padrões de cuidado.

Quando a anestesia geral é necessária, uma consulta pré-operatória com um anestesiologista determinará se o paciente está apto para receber drogas anestésicas.

Os enfermeiros também desempenham um papel muito importante. Eles podem monitorar os pacientes no período pós-operatório para detectar complicações precocemente, controlar sua dor e orientá-los para os cuidados domiciliares quando receberem alta.

A comunicação entre os membros da equipe, a medicina baseada em evidências e o cuidado baseado no paciente devem existir sempre para se obter bons resultados pós-operatórios, com satisfação do paciente e da equipe cirúrgica.